제14회 부산경남중독연구회(ASBK)세미나 한국중독정신의학회 심포지엄

참가 신청서

소속기관	기관명 / 학교명
	소 속 / 학 년
	주 소
	전 화 번 호
신청자	성 명
	생년월일 의사(면허번호) (수료증 기재시 필요)	생년월일	의사면허번호
	전 화	TEL: HP:
	E-mail
	직 업	□ 의사 □ 사회복지사 □ 간호사 □ 임상심리사 □ 기타( )
평점신청 여부	- 해당사항 모두 체크(V) - □ 의사 □ 한국중독전문가협회 □ 정신보건임상심리사(수련생포함) □ 정신보건사회복지사(수련생포함) □ 중독전문사회복지사 □ 정신보건간호사 수련생 □ 중독정신간호사
기타사항

부산경남중독연구회세미나 및 한국중독정신의학회 심포지엄 참석을 신청합니다.

2014년         월         일

신청자 :

보건복지부․부산광역시지정,부산대학교병원운영 부산중독관리통합지원센터 귀중